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疼痛验案从脾胃论治

日期:2020-01-04编辑作者:健康

董筠教授,主任医师,全国名老中医药专家学术经验第五批学术继承人,先后师从俞荣青、徐景藩、周仲英等名医,长期致力于脾胃病的学术及临床研究,临证经验丰富。董老师常告诫我们“临证如临阵,用药如用兵”,其深谙医理,精于辨证,在临床辨证过程中常可揆度奇恒,知常而达变,善用变法布阵处方,帅药征病,多药到病除。兹就董老师用附子理中汤为主,从脾胃论治消化系统以外的疼痛验案,撷取3则。1 . 痛热似表却里证,虚阳上浮病不同男,39岁,职员。2014年8月14日首诊。患者自诉2周前出现头痛目赤,咽喉疼痛,发热37.8 ℃,遂至当地医院就诊,以病毒性感冒论治,1周后,头痛较前加重。后转中医治疗,以外感风寒、里有郁热论治,用大青龙汤解表清里,药后汗出过多,衣被湿透,病情进一步发展,头痛更甚,体温升至38.8 ℃,遂来我院就诊。患者平素神疲乏力,少食腹胀,腰酸背凉,手足不温,稍着寒凉,顿觉腹胀,肠鸣泄泻,泻后则安,因无大碍,故未予重视,现渴喜热饮,但所饮不多,虽正值盛夏,却身覆棉衣,舌淡,苔薄白润滑,脉沉细无力。辨证属脾肾阳虚、阴寒内盛、虚阳上浮。治当温阳祛寒以止痛,引火归元除虚热。方予附子理中汤加减:制附子6 g,干姜6 g,肉桂5 g,党参20 g,焦白术15 g,炙甘草6 g。7剂,日1剂,水煎服,早晚温服。8月21日二诊:药后诸症大减,自觉腹中气体走动,矢气频发,无臭味,顿觉全身轻松。继服原方7剂以巩固疗效。按:本案看似外感风寒之表证,实为脾肾阳虚的里虚寒证。患者虽有大热却夏覆棉衣,正如张仲景所云:“病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也”,说明是虚热。发热口渴,却喜热饮,但所饮不多,亦非实热之象;服用发表清里的大青龙汤之后,并未缓解,因发汗太过,阳气更虚,故病情更甚,且该方大寒之石膏,清除虚火,使阳气再伤,则虚火欲盛,正如《本草纲目》所载“诸阳火遇草而,得木而燔,可以湿伏,可以水灭。诸阴火不焚草木而流金石,得湿愈焰,遇水益炽。以水折之,则火焰诣天,物穷方止;以火逐之,以灰扑之,则灼性自消,光焰自灭”。患者食纳不佳,神疲乏力,腹胀,腰酸背凉,舌淡,脉沉细弱等均为脾肾阳虚之象,头痛、发热,咽痛亦并非外感表证,而是虚阳上浮所致,正如《景岳全书》指出:“元阳畏避,而龙火无藏身之地,故游散不归,而为烦热、格阳等病”。张锡纯《医学衷中参西录·论火不归原治法》亦曰:“气海元阳大虚,其下焦又积有沉寒锢冷,逼迫元阳如火之将灭,而其焰转上窜者。”方中附子回阳救逆,补火助阳,温补脾肾,为通十二经纯阳之要药,《本草汇言》曰:“附子,回阳气,散阴寒,逐冷痰,通关节之猛药也。诸病真阳不足,虚火上升,咽喉不利,饮食不入,服寒药愈甚者,附子乃命门主药,能入其窟穴而招之,引火归原,则浮游之火自熄矣”。干姜暖脾胃而散寒,二药合用,回阳救逆之效倍增;肉桂散寒止痛,引火归元;党参、焦白术、炙甘草益气健脾,正如郑钦安《医理真传》所述“非附子不能挽救欲绝之真阳,非姜术不能培中宫之土气”,诸药合用,扶脾肾之阳以祛寒痛,健脾胃之气以滋元气,元阳得固,浮阳得潜,脾土得健,故诸症悉除。2. 风寒外侵关节痛,外发不愈中阳损女,43岁,农民。2014年4月10日首诊,患者自诉:去年冬天受凉后双手拇指关节与右膝关节疼痛,无红肿,阴天加重,遇冷更甚,活动不利。当地医院以关节炎治疗,曾服激素及抗风湿药,停药即复发,并见胃胀、恶心、泛酸等。后转中医治疗,服用祛风散寒、通络止痛之中药汤剂月余,疗效不佳,前来医治。刻诊:畏寒肢冷,纳差腹胀,大便稀溏,舌淡,苔薄,脉沉紧。证属中阳不振,阴寒素盛,风寒外侵,后见卫气虚损。治当求本温中阳,散寒固表除痹痛,方予附子理中汤合玉屏风散加减:制附子15 g,干姜3 g,党参20 g,炒白术15 g,生黄芪20 g,防风6 g,炙甘草6 g。14剂,日1剂,水煎服,早晚温服。4月24日二诊:药后矢气频发,关节疼痛随即减轻,余症亦较前缓解。效不更方,原方继服14剂,随访关节疼痛消失,整体情况良好。按:本案关节痛,因着凉后即发,提示病属风寒外侵,然患者来诊之前,经中西药对症治疗效果不显,深究其因,当责于脾胃虚寒、正气不足为患,正气不复,邪气何以能祛?因脾胃虚损导致痹痛之说,李东垣早有论述,《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》指出:“脾病体重节痛,为痛痹,为寒痹,为诸湿痹”,最后又说“胃气一虚,脾无所禀受,则四肢经络皆病。况脾全籍胃土平和,则有所受而生荣,周身四脏皆旺,十二神守职,皮毛固密,筋骨柔和,九窍通利,外邪不能侮也”。此论与该患者证情相合,先因中虚不能御邪而发病,之后既不能耐受西药的不良反应,如恶心、纳差、腹部不适,又因中虚不足以助发散通络之品驱邪外出,再因力图发散耗损阳气,使卫气受损,皮毛不固,继发动则汗出;若再以常法继进发散通络之品,恐致虚虚之变,因“诸风之药,损人元气而益其病故也”,进而使元气更伤,更易招致外邪入侵,亦即“邪之所凑,其气必虚”,故治当改弦易辙,变驱邪为扶正,所谓“正气存内,邪不可干”。方用附子温中扶阳,散寒止痛,气雄性悍,走而不守,能温经通络,逐经络中风寒之邪,正如《神农本草经》所云“主寒湿,拘挛膝痛,不能行步”。干姜温中驱寒,亦助附子散寒除痹,党参、焦白术、炙甘草,健脾益气,黄芪、防风既可益气固表,防止外邪入侵,黄芪得防风则固表而不留邪,防风得黄芪则驱邪而不伤正,又可助参、术补脾胃而助运化,使气血生化有源,致正气内存,如此可谓中阳健运、外卫秘固,正胜邪退,致无形之风寒未经毛窍而散,是别走谷道而逃,邪去正复,疾病痊愈。3. 间盘突出压神经,新病宿疾要分清女,54岁,农民。2014年12月1日诊,患者自诉:患腰椎间盘突出症已有5年,历经多治,病情基本稳定,患肢出现肌肉萎缩,痛麻范围缩小至小腿外侧,尚能耐受,可正常活动,1月前病情开始加重,渐为腰腿坐骨神经区域放射性抽痛至足,只能平卧,不能站立,于当地用多种方法对症治疗,病情未见缓解,故前来我院就诊。刻诊:脘腹胀满,食欲不振,受凉后更甚,叩之有鼓音,偶尔咳嗽、用力排便等腹压增高时便能引起腰腿疼痛,舌淡,苔薄,脉沉弦细。证属宿疾未除是本,中焦虚寒是标;遵“急则治标”之法,当以温中散寒、理气止痛为法,方予附子理中汤加减:制附子15 g,干姜8 g,党参20 g,炒白术10 g,厚朴10 g,木香6 g。14剂,日1剂,水煎服,早晚温服。12月15日二诊,药后矢气频发,病随减轻,继服前方14剂。半月后随访新发诸症悉除,可正常活动。按:腰椎间盘突出症就是腰椎间盘的膨出、脱出与突出,即椎间盘发生退行性改变,再因外力作用纤维环部分或完全破坏连同髓核一并向外膨出、脱出或突出,压迫神经根或脊髓,引起一系列症状,腰部疼痛、活动障碍及下肢坐骨神经区域放射痛、麻,甚至肌肉萎缩等腰腿症状为特征的病变,中医学属腰痛、腰腿痛。本案患者已病5年,历经多治基本稳定,可正常活动。今疼痛加重,看似复发,其实不然,细查整体病情,本次病前及其病中,伴随纳差、腹胀,受凉加重,叩有鼓音等中焦虚寒之症,且前医按“腰椎间盘突出”治疗不效,乃由中焦虚寒所致,其主要病机为中焦寒邪乘虚入侵而发病。因寒为阴邪,其性凝滞,正如《素问·举痛论》所云:“寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛”。这与腰突因刺激或压迫相应神经而致的疼痛本质不同,而是中焦虚寒,乃无形之寒邪侵袭而发。故选用药证相合的附子理中汤加厚朴、木香温中散寒、理气止痛而愈。综上所述,头腰关节三痛证虽发病部位不同,然均由中虚里寒引发,故理法方药也一同:治法同,温中阳;用药同,选理中;药后表现同,肠道排气频,可谓是:附子帅姜理中焦,守中参术炙甘草,姜附追寒风随跑,直驱肠腔谷道消。

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